黑道王子的可爱拽公主在市委、市政府的正确领导和省保局的大力支持下，我们坚持以习新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，认真贯彻落实市委市政府和省医保局的各项决策部署和工作安排，牢心协力，扎实苦干，各项工作取得了新的成绩。现将2023年工作情况总结如下：

　　1.全力以赴抓好医保参保扩面工作。截止2月5日，全市参加2024年度基本医疗保险共有976639人，其中城乡居民医保803336人；城镇职工医保173303人，常住人口参保率达99.5%，取得了全省参保扩面工作全省第三的好成绩。

　　2.抓好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。截止2023年12月底，共16次动态调整名单，农村低收入人口与脱贫户8.59万人全部参加基本医疗保险，参保率均达到100%。

　　3.抓好医疗救助工作。2023年，共审核通过医疗救助个人申请散单救助1196人次，拨付救助金额297.75万元，医疗救助一站式结算55029人次，救助金额共1644.71万元，有效缓解困难群众医疗费用负担。

　　4.抓好药品集中带量招采工作。全年共落地实施国家集采8个批次及9个省际联盟超过840个药品中选结果，平均降价幅度超过50%，有效减轻了群众医疗用药负担。

　　1、认真制定改革实施方案。根据国家医保局和省医保局的最新要求，在认线家试点医院改革经验的基础上，结合儋州实际，认真研究制定了《儋州市DRG支付方式综合改革三年行动计划2023年实施方案》，使改革的目标任务更加明晰，确保了扩面工作 的有序展开。

　　2、加快建立健全各项制度。在推进DRG付费扩面工作中，积极探索，勇于实践，先后制定完善了DRG相关配套政策及制度30余项，完善了DRG核心要素动态调整、DRG大数据监测和支付效能考核、协商沟通和争议处理、相关改革协同推进等机制，为DRG付费医院精细化管理提供了工作指导与遵循。同时积极组织儋州市人民医院和海南西部中心医院申报示范医院，在病案质量、数据分析等方面对成员单位切实做好帮扶，发挥示范带头作用。

　　3、加强业务培训及相关专业人员储备。突出抓好医保行政管理、经办服务、医疗机构医保管理部门业务骨干的培养，着重提升DRG付费基础理论、政策研判分析能力、实践操作能力等构成的专业素养，2023年，累计编写系列教材10批次，举办市级培训4场次，医保经办系统内部、医院院内培训40多场次，52名基层人员参加国家级病案管理远程培训学习，37人取得国家级病案管理合格证书，基层医院病案管理人员队伍建设得到加强，病案管理水平得到提升。

　　4、积极推动对外交流互鉴。2023年7月，由市委常委、市政府副市长余小林带队前往四川、江苏等地考察，进一步学习兄弟省市先进工作经验，进一步提升我市DRG付费管理水平；2023年11月2日-4日，邀请广东、江苏、云南、四川、贵州等地医保同仁齐聚儋州，分享DRG付费改革发展历程上的地方经验和亮点工作，推动我市DRG付费工作向纵深发展。

　　1.始终保持打击欺诈骗保高压态势。一是完成了12家定点医疗医疗机构飞行检查暨8家定点医疗机构专案检查工作，共查处12家定点医疗机构违规使用医保基金6540119.31元，并按有关规定进行处理。二是联合市检察院、市公安局、市市场监督管理局、市财政局、市卫健委、市医保中心等单位深入开展2023打击欺诈骗保专项整治工作，聘请第三方协助对我市75家定点医药机构和1家经办机构开展专项检查，共查处26家定点医疗机构涉嫌违规使用医保基金3,204,216.13元。三是指导市市场监督管理局对违规案件开展行政处罚工作，共对37家违规使用医保基金定点医疗机构开展行政处罚，罚款752,826.55元。四是强化定点医疗机构自查自纠，组织定点医疗机构对使用奈玛特韦片/利托那韦片、《海南省定点医药机构违规使用医保基金行为问题清单（第一期）》开展自查自纠，发现违规使用医保金641634.4元，已追回所有违规款项。五是积极开展省级飞行检查移交结果后续处理，对2022年省级飞行检查移交的儋州市人民医院、儋州城东医院、儋州视康眼科医院检查结果，及时组织3家定点医疗机构进行申诉，并按要求积极开展复核等后续处理工作。六是配合国家医保飞行检查组对我市1家经办机构、2家定点医疗机构、1家定点药店开展医保基金飞行检查，并按有关规定开展后续处理工作。

　　2.认真做好审计发现问题整改工作。对2022年医疗保险基金和“三医联动”改革专项审计发现我市2家定点医疗机构11名职工挂床住院报销职工医保费用96500.8元违规问题，立行立改，追回挂床违规报销的医保基金96500.8元，同时将案件移交市市场监督管理局行政罚款46765.13元。

　　3.多措并举开展医保基金监管集中宣传月活动。采取多种方式，大力宣传医保基金监管有关政策，共发放宣传折页42000份、海报4700张、宣传手册3000本，易拉宝80套；安排宣传流动车深入各镇人群密集场所，开展为期5天的宣传，播放国家基金监管动漫宣传视频和举报奖励等内容；深入社区、街道、学校、村庄等人流较多的地方开展4次线下警示教育活动；组织全市各定点医疗机构共4628名医护人员通过“线上”问卷星APP参加基金监管政策法规在线考试，在全社会营造了维护医保基金安全的浓厚氛围。

　　4.切实加强案件线索的核查处理。对国家局下发涉及我市8名患者虚假住院问题线索，通过到医疗机构抽查病例、问询患者等方式进行核查，并将核查处理结果按时反馈。对省医保局移交的冒用死亡人员参保信息骗取医保基金问题线索进一步核查处理，核实1人冒用死亡人员骗取医保基金430.42元，已追回涉案款项并按有关规定对涉案人员进行批评教育。强化投诉举报案件办理，共受理4宗投诉举报违规使用医保基金案件线宗正在办理中。

　　5.做好社会监督员选聘续聘工作。通过公开选聘和定向选聘方式，完成社会监督员到期选聘续聘工作，共选聘了36名社会监督员，并于2023年10月24日组织社会监督员开展了培训和座谈，督促社会监督员积极按有关要求上报监督情况，同时充分听取了社会监督员关于基金监管意见建议，充分发挥社会监督作用。

　　我们把医保信息化作为提高医保公共服务水平，更好地为广大群众提供高效、便捷医保服务的突破口，持续发力，稳步推进。

　　1、抓好医保电子凭证的激活。督促各镇、办事处及各定点医疗机构采取多种方式，大力宣传医保电子凭证的好处、优点以及可以办理的医保事项，发动和引导群众主动激活医保电子凭证。一年来，共激活医保电子凭证17000多人。

　　2、加快医保电子凭证的推广应用。截止11月底，全市9家二级以上定点医疗机构已全部上线，通过医保电子凭证进行移动支付结算，结算率4.13%；全市9家二级以上定点医疗机构和38家一级定点医疗机构全部可以使用医保电子凭证结算，结算率11.82%；36家定点零售药店可以通过医保电子凭证结算购药，结算率50%以上。

　　3、推动电子处方的落地应用。全市9家二级以上定点医疗机构已全部完成电子处方接入，接入率达100%；做好“双通道”定点医药机构认定工作，已认定医保电子处方流转定点药店2家、定、“双通道”定点医疗机构3家。

　　今年3月份至5月份，市委第六巡察组对我局进行了为期3个月的巡察。巡察工作结束后，我们针对巡察组反馈的意见和建议，切实把巡察整改工作作为重要的政治任务，摆到突出位置，坚持高标准、严要求，第一时间成立了整改工作领导小组，切实加强对整改工作的领导；制定了整改工作方案，细化目标任务，明确责任分工；建立整改工作台账，实行逐个销号，确保整改工作事项事事有回音、件件有着落，推动了整改工作的顺利开展。截止12月底，巡察反馈的12个方面31个问题，已整改落实30个，整改落实率96.77%，未严格落实意识形态工作责任制、廉政风险防范意识和能力不强、落实党内政治生活制度不到位、社会监督员聘而不用等一批问题得到有效解决；反馈意见建议4条，已落实4条，落实率100%。

　　1、加强政治建设。坚持按照“学思想，强党性，重实践。建新功”的总要求，通过读书班、“三会一课”等载体，采取读原著、写心得、谈体会等方式，分别抓好领导班子和全体党员的学习，深入学习党的二十大、党章、习新时代中国特色社会主义思想摘编、习著作选读等书籍，学习习关于海南的重要讲话精神、关于医保工作的重要指示批示精神以及习近期重要讲线号文件、海南自由贸易港建设总体方案和自由贸易港法等文件精神，使党员干部的政治素养有了新的提高，自觉在政治上思想上行动上与中央、省委、市委保持高度一致。同时，通过主题党日活动，组织党员干部参观烈士纪念碑、白沙起义第一枪纪念园等红色教育基地，重温入党誓词，学习红色精神，传承红色血脉领悟伟大建党精神。

　　2、加强制度建设。制定了《儋州市医疗保障局政治生态研判机制》、《儋州市医疗保障局公文、稿件审核制度》等，重新修订完善了《党组织“三会一课”制度》、《定期谈心谈话制度》、《儋州市医疗保障局学习制度》、《“五个不直接分管”和“末位表态”制度》以及《儋州市医疗保障局非政府采购管理制度》等，并进一步理顺了党组会和局务会的关系。

　　3、加强组织建设。认真贯彻落实《中国党和国家机关基层组织工作条例》，顺利完成了局党支部的换届选举工作，落实了党组书记兼任党支部书记的要求，并选备了新的支委，充实了支部的领导力量。严格选人用人程序，配备了基金监管科（审计科）的科长。坚持“成熟一个发展一个”的原则，按照规定的步骤和环节，完成了4名入党考察对象的报送工作，做好2名入党积极分子的前期培养工作。

　　4、加强作风建设。一是深入调查研究。确定了打通医保政策到村到户“最后一公里”、DRG支付方式改革扩面实施的前瞻性研究、加快医保电子凭证推广应用、打击欺诈骗保成效及医保基金监管趋势思路、如何在党建工作中发挥志愿服务作用等5个主题，组织相关人员进行全面调查研究，摸清了实际情况，找出了存在问题，明确了下一步的工作措施。二是积极开展志愿服务活动。成立了青年志愿突击队，到包点的城北社区和联系的雅星镇富克村委会开展环境卫生整治等志愿活动20余次，开展微调研1次，为社区6名困难群众完成微心愿；组织干部职工到定点帮扶村开展老党员慰问活动，让他们真真切切感受到党和政府的关心。三是联合市卫健委、市医保中心等单位，深入全市47家定点医疗机构，开展年儋州市医保“转作风、办实事”基金监管政策宣传暨现场检查督导工作，现场解读基金监管政策，听取医护人员工作中遇到的实际问题并予以指导。共收集意见建议45条，已解决40个，5个正在办理之中。

　　5、加强党风廉政建设。一是切实加强对党风廉政建设工作的领导，严格按照党风廉政建设责任制的要求，党组书记带头履行“第一责任人”责任，认真落实“一岗双责”，其他班子成员也自觉履行职责范围内的党风廉政建设责任。二是制定了《2023年落实全面从严治党主体责任工作计划和责任清单》，确保党风廉政建设各项工作落到实处。三是严格落民主集中制和重大事项决策制度，2023年共召开党组会议26次，研究“三重一大”事项约100余项。四加强党风廉政建设学习教育。组织党员干部认真学习“一准则两条例”，及时开展各项纪律要求的宣传和教育培训，增强党员干部的纪律和规矩意识。落实廉政谈话制度，今年来，共开展谈心谈线名科长进行任前谈话，增强新任领导干部的廉洁从政意识。组织党员干部到市纪委警示教育基地，充分利用身边的典型案例开展警示教育，在重要节假日前都及时对广大党员干部进行廉政提醒，做到警钟长鸣，筑牢拒腐防变的思想防线，努力建设干净担当医保队伍。

　　一年来，我们的工作虽然取得了一些成绩，但也存在一些问题，主要表现在：一是行政执法力量薄弱，缺少一支专业化的独立执法队伍，全市定点医药机构351家，今年仍将继续纳入一批定点药店。负责基金监管工作在职人员2人，监管力量严重不足。二是医保基金监管相关法规政策尚未完善，比如检查发现定点医疗机构违规使用医保基金，造成损失的医保基金追回期限、定点医疗机构未按承诺期限退回违规使用的医保基金如何处理，医保行政处罚公示期限等问题，没有政策文件予以明确指导，给行政执法工作造成困扰。三是参保扩面工作面广量大，工作难度大，征缴专项工作经费少，工作推动难度大。四是医保政策宣传还不够深入人心，再加上医保政策复杂多样，参保费用又逐年提高，群众对医保政策的理解度和接受度还有待提高。五是药品集中采购和工作对部分医疗机构回款不及时和企业配送不及时的情况有协调措施及解决办法不够。六是对定点医疗机构有关医疗服务价格项目内涵及界定解释不清楚的问题。七是DRG扩面基层医疗机构信息化建设及相关专业人才储备薄弱，DRG支付方式改革扩面推广存在一定困难。

　　（一）认真开展主题教育活动，推动全面从严治党向纵深发展。全面从严治党永远在路上。我们要加强党对医疗保障工作的领导，落实全面从严治党政治责任，持续深入抓好党风廉政建设。一是抓紧抓实主题教育活动的各项要求，深入学习贯彻党的二十大精神，严格落实各项省医保局、市委工作任务，不断改进工作作风，优化营商环境，为参保人提供更优质便捷的服务。二是坚定不移抓廉政。经常性开展警示教育活动，以案释纪、以案释法、以案促改，扎实开展医疗保障系统群众身边腐败和不正之风专项整治工作，切实把好用权“方向盘”、系好廉洁“安全带”。三是坚决守好意识形态阵地。建立健全舆情引导机制，推进正面社会舆情，强化网络舆情监测和应急处置力度，全面掌握舆论引导的主动权，不断加强网络管理队伍和新闻发言人队伍建设，严防网上意识形态渗透，积极开展网上舆论斗争，对错误思想言论，加强防范、坚决斗争,营造良好氛围。

　　（二）持续保持打击欺诈骗取医保基金高压态势。一是根据省医保局关于2024年医保基金监管工作计划安排部署，组织开展专项检查工作，完成对定点医药机构现场检查工作任务，严厉打击惩处违法违规使用和骗取医保基金行为，切实守牢医保基金安全底线。二是高质量做好医保基金统收统支考评工作。组织本单位各科室以及市公安局、市市场监督管理局、市卫健委等单位，对标对表省医保局关于统收统支考评工作部署安排，按照各项考核指标要求，及时高标准保质保量完成各项指标涉及的工作任务，确保2024年统收统支考评工作取得优秀的成绩。三是加大“非接触式”监管应用工作。督促各个定点医药机构加大智能审核系统使用力度，特别事前提醒、事中提醒功能。对未能实现智能审核系统事前提醒、事中提醒功能的定点医疗机构，联合市卫健委加大督促力度，争取尽快做好HIS系统完善、接口调用以及使用工作，及时现实智能审核事前提醒、事中提醒功能，避免不熟悉政策等原因造成违规。同时根据省医保局安排部署，依托海南省信息平台建设成果，积极从大数据反欺诈监管、场景监控等方面探索推动“非接触式”监管应用工作，提升监管效能。

　　（三）继续做好医保待遇保障工作。继续做好医保待遇保障工作。一是进一步加大政策宣传力度，营造浓厚宣传氛围。既要充分运用报纸、电视、广播等传统媒体，又要利用好微信、网络、抖音等新媒体，讲好医保故事，使各年龄段、各层面人群知晓、理解医保政策，在全社会形成“我要参保”的良好氛围，推动城乡医保征缴工作。二是深入开展参保扩面数据排查工作，进一步提高基本医保参保率。联合乡镇的力量开展户籍人口和常住人口摸底调查工作，进一步梳理辖区内户籍人口、常住人口、外来人口、其他人口等人员的参保情况，进一步精准锁定未参保人群，形成全人群参保明细，助推动态参保、应保尽保。三是继续做好防范因病致贫返贫风险相关工作。继续强化相关部门的数据共享，利用大数据开展精准征缴、精准救助工作，进一步建立完善多层次医疗救助工作机制，进一步筑牢防范因病致贫返贫工作机制。

　　（四）做好医疗医药服务管理工作。一是配合省医保局落实好各批次药品、耗材集采的工作。做好集采结余留用考核工作，加强与参加药品耗材集采的医疗机构沟通、协调，进一步提高医疗机构和医务人员参与医药体制改革的积极性；二是逐步完善医疗服务收费和药品价格监测工作。充分利用国家医保信息平台信息，充实医疗服务收费和药品价格监测制度，通过市政务网站、市医疗保障局部门平台常态化向社会公布医疗服务、药品价格政策和监测价格，提高医保政策宣传力度和透明度，沟通协调省医保局做好医疗服务价格项目内涵的解释工作，促进医疗机构管理水平的不断提高,夯实医疗医药管理信用基础。三是推进DRG付费改革三年行动计划工作。积极协调市卫健委、市医保中心、3家试点医院，从信息化建设、专业人员储备、医保基金拨付等方面进一步推广DRG支付方式改革扩面工作。四是稳步推进DRG扩面工作。积极协调市卫健委、市医保中心、2个医联体单位，从信息化建设、专业人员储备、医保基金拨付等方面进一步推进DRG支付方式改革扩面工作。

　　（五）继续开展医保信息化建设工作。加大力度推进国家医保电子凭证激活、医保电子凭证和移动支付应用，采取聘请第三方、督促各镇、各定点医疗机构加大工作力度等多种方式推动国家医保电子凭证激活、医保电子凭证和移动支付应用，方便群众看病就医。