刺陵演员表根据市人民政府办公室《关于报送有关材料的通知》要求，我局高度重视，认真总结工作，结合实际，科学谋划，提出了今后五年及2022年工作打算，现将有关情况报告如下：

　　过去的五年，即“十三五”以来，全市医疗保障工作坚持以人民为中心的发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求，坚持完善制度、健全机制、强化管理、夯实基础、优化服务，谋实招，出实绩，切实解决群众反映强烈的突出问题，实现人民群众医药费用负担明显减轻，医疗保障工作快速健康有序发展。一是医保覆盖面不断扩大。采取各种有效措施，实现“十三五”末全市基本医疗保险共参保134.08万人，较“十二五”末增加6.59万人，其中城镇职工基本医保参保10.87万人，参保率达98.5％；城乡居民基本医保参保123.21万人，参保率达98％，全面完成“十三五”全市城乡居民医保参保率达到97％以上的目标。特别是建档立卡人员年度均实现100％参保。二是医保政策体系趋于完备。在不断完善基本医疗保险制度和职工大额医疗保险的基础上，建立和完善公务员补充医疗保险、门诊统筹、门诊大病、生育保险及城乡居民大病保险、医疗救助等制度，并将职工基本医疗保险和生育保险合并实施。在脱贫攻坚阶段还出台了扶贫保、健康扶贫政策。全方位保障了参保人员基本、大病、慢性病、生育及普通门诊方面的需求，助力了脱贫攻坚工作。2020年底全市职工和居民住院医疗费用实际报销比例分别达76.4％和75.1％，较“十二五”末分别提高了1％和2.8％，实际报销比例位居全区前列。三是基金统收统支制度运行稳定。2010年10月，我市在全区率先建立了基金统收统支的职工和居民医保市级统筹制度，自治区在总结我市经验的基础上，分别于2015年和2017年实现居民医保和职工医保市级统收统支基础上的自治区级调剂统筹。目前全市两项医保统筹制度在区级统筹框架下运行稳定。当前参保人员在全区范围内所有医疗机构就医实行“一站式”即时结算，异地安置、异地居住及转诊转院人员可与全国31个省4万余家医疗机构实施跨省异地就医费用直接结算，群众就医费用报销获得感大幅提升，群众对医疗保障的满意度不断增强。四是居民大病保险作用明显。加强与承办居民大病保险的商业保险公司合作，建立大病保险与基本医保合署办公、数据共享、“一站式”结算及医保费用共同监管工作机制，切实提升了居民大病保险经办管理及服务水平。同时不断优化完善居民大病保险政策，让更多的参保患者享受这一利民惠民政策，有效助力全市脱贫攻坚工作。截至2020年底，全市居民大病保险累计报销大病患者7.71万人3.52亿元，人均报销额达4565元，患者住院费用实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了15.2个百分点。五是医疗保障扶贫效果显著。聚焦“两不愁三保障”目标，形成各类医疗保障政策叠加效应，通过完善城乡居民基本医疗保险、大病保险，实施健康扶贫政策和医疗救助政策，确保建档立卡贫困患者年度内住院费用实际报销比例不低于90％或当年住院自付费用累计不超过5000元。2017年以来，全市建档立卡人员享受健康扶贫住院报销政策58.86万人次12.9亿元，建档立卡贫困患者住院费用实际报销比例达到91％，建档立卡贫困患者“两不愁三保障”之一的基本医疗有保障全面实现。六是医保支付方式改革迈出新步伐。医保杠杆调节作用有力，促进了三医联动改革。全面推进总额控制下以按病种付费和按病种分值付费为主、按人头付费、按床日付费等相结合的复合付费方式改革。实施117个病种单病种收付费，实行医保基金支出预算和医疗机构基金分配切块管理，建立医保约谈管理制度，制定按病种分值付费民营医疗机构科室及床位数认购办法、定点医疗机构有效分值审核认定办法，将平时检查结果和年终分值集中认定相结合，确保基金购买“真分”。进一步强化了医保基金预算约束，遏制不合理费用上涨，医保基金收不抵支的局面得以扭转，参保人员就医负担逐步减轻。目前全市职工医保和居民医保住院次均费用分别为9076元和6654元，与“十二五”末基本持平，医保支付方式改革成效受到自治区的充分肯定，我市被国家医保局列为开展区域点数法总额预算和按病种分值付费全国试点市。七是医保基金安全稳定运行。通过规范医保协议管理、加强医药机构准入管理、健全打击欺诈骗保专项治理机制、建立执法处罚机制，落实日常稽核检查机制、健全医院内部管理机制等有效措施，进一步维护了医保基金安全，净化了医疗市场，促进医疗资源合理布局。特别是全市在开展打击欺诈骗取医保基金专项行动中，推行的严重违规医疗机构总额控制指标断崖式下降、参保人员住院实名制管理、医疗费用专家抽审制度、“六查”（即查库、查网、查账、查床、查案、查单）和“六个一批”（即提醒纠偏一批，公开曝光一批，协议处理一批，行政处罚一批，清出定点一批，打击惩处一批）交叉检查机制有效工作措施等，受到自治区医保局的充分肯定推广。八是药品医用耗材治理有序。进一步深化医疗服务价格改革，按照全市确定的“五步工作法”调整了医疗服务项目价格，取消全市16家公立医院年医用耗材加成600万元，建立了医疗服务价格调整工作机制。推进药品招标采购改革，实行采购货款医保基金先行垫付，积极实施国家组织集中采购中选157个药品在全市应用，中选药品价格平均降幅达60％以上。围绕区域医疗中心建设任务，推动固原市人民医院医疗服务价格联动改革，优化医院收入结构，形成合理比价关系。

　　全市医疗保障事业经过五年快速发展，取得明显成效，但也存在医保定点医疗机构源头治理效果不佳、医保法治化建设水平滞后、信息化水平不高、经办服务能力不足、医疗医保医药联动契合点不高等困难问题。

　　2021年，市医保局在市委、市人民政府的坚强领导下，我局坚决贯彻落实市委、市人民政府重大工作部署，医疗保障各项工作推进有序且成效明显。一是推动参保扩面。截至9月底，全市医保共参保130.03万人，其中职工医保参保11.47万人，城乡居民医保参保118.56万人，参保稳定为98％以上。组织县区医保部门将以往参保数据与户籍人口信息进行比对、核实，精准掌握了全市城乡居民医保应参保人员基数，为2022年度基本医保参保扩面打下坚实基础。二是落实患者待遇。积极推行住院费用“一站式”结算和异地就医直接结算。目前全市职工医保和城乡居民住院医疗实际报销比例分别达75.2％和76.5％，其中脱贫人口实际报销比例为91.1％。两项医保报销比例均位居全区前列。三是推进医保支付方式改革。按照国家医保局和自治区医保局要求，积极开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作，加强沟通协调、制定实施方案、出台结算办法、组织人员培训、配合研发系统、开展模拟测算的基础上，已于9月28日正式上线开展DIP实际付费。四是优化医疗收入结构。调整市人民医院医疗服务项目1267项，增加医保基金支出约1100万元。常态化实施药品耗材集中带量采购，目前全市共完成4个批次157个品规国家集采药品采购使用。同时落实好冠脉支架、人工晶体自治区和省际联盟集中带量采购。五是加大医保基金监管力度。固化医保基金监管制度机制，抓好医疗机构采购报备等五项监管制度，对全市1390家定点医药机构进行了第一次全覆盖核查，共核查共发现574家医药机构存在过度诊疗等违规行为，追回违规基金446万元，进一步规范了医疗行为。配合自治区飞检组开展第二次全覆盖检查。六是保障疫苗接种费用。全市全年共从医保基金中预算新冠病毒疫苗及接种费用专项资金2.21亿元，其中职工医保基金0.18亿元，居民医保基金2.03亿元，确保疫苗接种。七是加大医保信息化建设。认线项医保信息业务编码在我市的贯标落地，医保电子凭证下载使用率超过70％。上线运行医保基金监管信用平台，实现医疗保障经办一站式服务、一窗口办理、一单制结算，扩大异地就医直接结算医疗机构及费用范围，不断提升医保经办管理服务能力。

　　存在的主要问题：一是医保发展不平衡不充分。基层医疗机构作用发挥不够，分级诊疗难落实。转外就医人数多。医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次不适应，全市范围内待遇标准不统一，影响制度落实公平性。二是医保管理信息化水平不高。还没有上线人脸识别、医疗费用智能监控等监管手段，存在日常监管效率不高、专业性不强，违规行为难发现等问题。三是法治化建设水平滞后。国家及自治区陆续出台了医疗保障基金监管方面的法律法规，各级医疗保障部门均没有专门的执法机构，依法监管的能力水平不够。

　　今后五年，全市医疗保障事业将贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，坚持以人民健康为中心，加强医疗保障与乡村振兴的衔接，筑牢防返贫防致贫底线，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。到2026年，医疗保障制度更加成熟定型，初步建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。一是推行依法参加基本医疗保险。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。以全员参保为目标，继续扩大医疗保险覆盖范围，到2026年末，职工基本医疗保险参保人数达12万人，城乡居民参保人数达123万人，与“十三五”末基本持平，参保率稳定在98％以上。二是完善筹资分担和调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，到“十四五”末，城乡居民基本医保个人缴费和政府补助标准分别达到400元和 800元，城镇职工基本医保费收入年均增长率达6％以上。三是加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应医保支付方式改革、异地就医直接结算、“互联网＋医疗”和医疗机构服务模式发展需要。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，到“十四五”末，城乡居民和城镇职工基本医保统筹基金累计结余可支付月数大于6个月。切实加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。四是实行医疗保障待遇清单制度。全面落实医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。五是建成多次层医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。试点长期护理保险，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。到“十四五”末，城乡居民和城镇职工住院医疗费用实际报销比例分别稳定在75.5％和77％以上，因病致贫问题有效防止。六是健全统一规范的医疗救助制度。提高医疗救助制度统筹层次，建立基金统收统支的市级统筹制度，制定统一的经办规程。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参加基本医疗保险缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。七是完善医保目录动态调整机制。按照国家和自治区统一要求，立足基金承受能力，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，将全市符合要求的医院制剂纳入医保目录增补范围，规范医疗服务设施支付范围。落实全国医保用药范围基本统一要求，建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。八是形成医疗服务价格动态调整机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，加强分类指导，理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。九是建立管用高效的医保支付机制。积极争取国家医保局支持，做好区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，推进医保支付方式改革，发挥医保支付在调节医疗服务行为、提高医保基金使用效率等方面的重要作用。医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。大力推进大数据应用，形成以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。到“十四五”末，基本医保住院次均费用年增长率控制在5％以内，更好保障参保人员权益。全面实行药品、医用耗材集中带量采购。十持续加强医疗保障基金监管。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，实行精细化管理，规范医疗服务行为，引导群众合理就医，减轻群众就医负担，确保全市医保基金平衡安全可控。落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，积极引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性和高效性。实施行政执法“三项制度”，全面推开医保智能监控工作，推进综合监管，综合运用司法、行政、协议等手段，加大对欺诈骗保行为的惩处力度，形成有效震慑。

　　2022年，全市医疗保障工作将在市委、人民政府的坚强领导下，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，抓实抓好六个方面的工作，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，推动了全市医疗保障事业健康有序发展。一是完善基本医疗保险制度。全面贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（宁党发〔2021〕13号），调整提高城乡居民基本医疗保险筹集标准和报销比例，提升参保人员保障水平。改革职工医保个人账户，拓展个人账户支付范围。配合自治区修订医疗救助办法，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。优化完善基本医疗保险门诊大病制度，不断满足参保患者就医需求。二是巩固全民参保计划成果。采取各种有效措施，切实加强年度城乡居民及职工基本医疗保险参保及费用征缴工作，确保基本医疗保险参保率保持在98％以上，防止因病致贫因病返贫。提高城乡居民各级财政补助标准，确保基本医疗保险制度可持续运行。三是持续推进医保领域改革。全力做好区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点，探索医疗康复、慢性精神病、肾透析等长期住院按床日付费，做好门诊统筹按人头包干付费，实行县域医联体（医共体）集团打包支付，形成医保基金总额预算下按DIP为主的多元复合式医保支付方式改革，提高医保基金使用效率。配合建立完善招标、采购、交易、结算及监督一体化的自治区药品医用耗材招标采购平台。全面落实国家药品医用耗材集中带量采购和自治区省级联盟采购政策，及时兑现集中带量采购结余留用资金，引导医疗机构扩大使用集中采购药品医用耗材，进一步减轻群众就医负担。在总结市人民医院调整优化医疗收入结构自治区试点经验的基础上，加强全市公立医疗机构价格监测，及时纳入新增医疗服务价格项目，将“互联网＋”等新服务项目纳入医保支付范围，建立医疗服务价格动态调整机制，形成全市各级医疗机构医疗服务价格手册。四是加强医疗保障基金监管。充分发挥我市已建立的医保基金监管机制制度作用，不断规范医疗机构和医务人员诊疗行为，加强医保经办机构内控建设，落实医保协议管理、费用监控、稽核审核责任。实施大数据实时动态智能监控，实现监控关口前移。加强部门联动，积极引入第三方力量，借助国家和自治区飞行检查、市级交叉检查，县（区）自查自纠方式方法，综合运用协议、行政、司法、纪检监察等手段，做好违规问题线索移交处理，保持打击欺诈骗保高压态势，确保医疗保障基金安全稳定运行。五是加快标准化信息化建设。上线运行国家医保公共服务平台，按照国家医疗保障业务标准和技术标准，做好15项国家医保业务编码贯标落地。加快医保信用评价体系建设，发挥个人自律、行业守信的作用，推行守信联合激励和失信联合惩戒。六是提升医保公共服务能力。深化“放管服”改革，加快推进医疗保障公共服务标准化规范化。推进“互联网＋医疗保障”应用，扩大医保公共服务事项“线上办”、“不见面办”。扩大异地就医直接结算范围，优化异地就医备案流程，引导参保就医患者有序流动，将异地就医直接结算范围由普通门诊扩大到门诊大病。

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