17岁高中生三年恋爱175次9月中旬，国家卫健委发布3份文件，互联网诊疗规范的靴子落地。文件重申，医师只能通过互联网医院，为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务，禁止初诊。

　　近日，南都“互联网+医疗健康”研究中心测评了13家互联网医疗平台发现，是做咨询还是问诊，很多平台定位模糊。在患者未提交任何病历资料的情况下，进行在线家平台开了处方，所有平台均提供了用药建议，5家直接推送了购药链接。

　　对此，专家表示，这些行为部分在打“擦边球”，一旦出现医疗事故，患者很难追究平台责任。也有专家认为，应当将是否初诊的决定权交给医生，而非交给监管部门。

　　记者发现，很多普遍认知上的在线诊疗类app，并未明确自身服务定位为“在线问诊”还是“健康咨询”，让人疑惑。

　　在其功能进入界面，多平台标榜“问诊”功能，如“好大夫在线”的“极速问诊”，“微医”的“专家问诊”，“寻医问药”的“图文问诊”等。

　　但当记者在“问诊”过程中，不少平台又设置提示医生回答为“建议”，并非确诊。如“春雨医生”、“微医”提示“医生的回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”，“好大夫在线”留言“医生的回答只作为健康咨询类建议，不作为诊断和治疗依据，咨询建议不能代替医生面诊”。也就是说，这些平台给出的是医生“建议”而非确诊。

　　记者因存在“咽喉疼，鼻塞流涕”等症状，共通过13家互联网医疗app平台进行咨询问诊。包括“平安好医生”、“微医”、“好大夫在线”、“寻医问药”、“微问诊”、“快速问医生”、“拇指医生”、“伙伴医生”、“1药网”、“健康160”、“春雨医生”、“健康之路”、“丁香医生”等。

　　记者发现，“好大夫在线”系统在导诊环节有强制性要求填写“是否曾就医、用药”情况。而其他在线问诊咨询app平台普遍具有上传病历图片的功能，如“是否就医、是否用药”等，但并未强制。

　　在记者没有提供病历资料的情况下，进入医生对话环节后，仅“平安好医生”、“寻医问药”、“健康160”、“春雨医生”4家平台的医生，询问过记者“是否曾就医或使用药物治疗”，其他app的医生均没询问记者的过往情况。

　　“如果是初诊病人，查询不到任何病历资料，就只能建议他到实体医疗机构就诊。”焦雅辉对初诊如是回应。

　　但在这么多的平台中，不论有否询问病历，记者作为初诊病人，在均没提供就医记录的情况下，照样能继续进行问诊。

　　值得注意的是，面对记者描述的同样的病症，各个平台给出的诊断总体类似，却不完全相同，用药建议及服药剂量也不同。

　　其中，“平安好医生”、“微医”、“寻医问药”、“快速问医生”、“拇指医生”、“健康之路”诊断病症为“上呼吸道感染”；

　　“好大夫在线”诊断为“慢性咽喉炎”，而“拇指医生”同时提出“急性咽喉炎”，丁香医生为“咽喉炎”；“微问诊”诊断为“支气管炎”，“春雨医生”诊断为“急性支气管炎”；“伙伴医生”诊断为扁桃体发炎；“1药网”和“健康160”认为是感冒，并开出“蒲地兰消炎药”。

　　近日，有报道称互联网医院平台普遍存在擦边球行为，这主要包括不区分问诊和咨询，不区分是否初诊，诊断差异大和直接给出用药建议。从卫健委的新规来看，除了部分平台还未满足注册需求外，主要的问题是对初诊的审核较弱并直接引导用户购药。

　　由于新规是严禁初诊的，这对平台型的互联网医院的影响很大，因为从美国的经验来看，网络问诊的主要需求集中在小病的药物获取，而非慢病的复诊。未来如果监管趋严，平台型公司必须考虑转型，否则互联网问诊的需求将被明显遏制。

　　根据医学杂志《JAMA Internal Medicine》最新的一项调研显示，不管病人是否需要，如果医生开具抗生素，病人对远程问诊的满意度会更高。JAMA的这项调研主要是针对85名医生所进行的8437次远程问诊所统计出来的。

　　从美国的多个调研来看，很多病人的症状很轻微，但由于可及性得到了提升，他们会将这类门诊作为获取处方药的一种手段，直接就要求医生开具抗生素。如果医生不能满足他们的需求，他们就会进行投诉，或者直接在类似Yelp这类点评网站评论，从而对医疗机构造成负面影响。因此，医生也更愿意为网络问诊的用户提供以抗生素为主的药物，以推动与病人的关系提升。

　　在Health Affairs于2017年根据30万份远程问诊的商保理赔数据所进行的分析中也得出了类似的结论。Health Affairs发现只有12%的病人是使用远程来替代原先的线%的用户是新增的需求，即这些需求是因为可及性提高之后所新增的。

　　在2015年的兰德公司的一份调研报告中也显示，虽然远程问诊的处方开具比例在线下和线上是一致的，但远程问诊使用抗生素的比例并不比线下的诊断低。线上开具的更多的是广谱抗生素，这是源于医生对病人的情况不是特别了解。

　　这组调查的样本来自1725个使用Teladoc的病人和64099个在线下的病人对比。在广泛使用广谱抗生素的情况下，远程问诊很容易导致药物的滥用，反倒可能会推高医疗费用。这是因为在针对某些特定疾病的时候，广谱没有窄谱有针对性，这导致用户使用更多剂量的药物。

　　网络问诊无疑是提高医疗服务可及性的重要方法，但问诊主要的量集中在小病而非大病。美国因为是家庭医生制度，这导致用户的可及性并不高，特别是新加入保险的用户。

　　而且美国小病的问诊费用较高，远程问诊也是控费的有效手段。不过，从多个调研来看，网络问诊正在推动药物的滥用，大部分用户使用网络问诊的目的只是为了获取药物，这一点对中国特别具有参考意义。

　　中国医疗服务的可及性本身较强，难点集中在看大病的可及性较弱。但好医生就那么多，无论是线上还是线下就很难获取，这不是变换一种问诊工具就能解决的。而对于小病，线下并不存在可及性的难题，用户使用线上问诊也确实和美国类似，只是为了更方便的获取处方药，特别是抗生素类的药物。虽然中国的患者管理和医生评论并不重要，但却是长期习惯于以药养医，医生的开具处方意愿度更高。

　　目前远程问诊的药品获取主要来自合作的药店和医药电商。在表面上来看，处方已经流出医院，难以追寻，也就切断了从医疗到产品的利益链条。但事实上，目前几乎所有的远程问诊公司都是只与指定的药店或医药电商进行合作，这就将利益链条从院内搭建到了院外。

　　面对抗生素滥用的风险，仅仅依靠行业自律和医疗行为的监管是不够的，核心还是依靠支付方对相关需求的引导。支付方可能会基于临床路径来修订支付规则并在理赔的过程中进行严格的审核。

　　在初诊被严格禁止的情况下，如果按照卫健委的以复诊为核心的发展模式，目前的平台型互联网医院很难获得足够的用户来支撑其发展，必须转型。

　　复诊主要是针对术后康复和慢病为主，这类远程问诊更多的是属于基础医疗服务的一部分，通过增加互联网的手段来为病人提供更为完善的服务。因此，如果要发展通过远程问诊来进行疾病管理的，就必须配合线下的基础医疗来发展真正多层级之间的协作。通过三甲医院的定期远程问诊服务加上基层医疗机构的长期健康管理，中国的慢病和康复管理或许能走出一条适应当前国情的道路。

　　这样的模式实施起来难度却非常大，特别是要调动体制内的各个医疗机构的合作并不容易。从卫健委力推医联体来看，监管当局是希望让医联体这一唯一有能力推动多层次合作的形态来试点远程问诊的发展模式。不过，受制于体制的约束，如何将远程问诊融入医联体的体系仍需摸索。

　　而对于平台型公司来说，如果真的转型为复诊为主的模式，就必须与医联体进行合作，成为一种非常重的缓慢发展模式。而如果还要发展原先的轻模式，则只能提供解决方案，成为技术提供方。这才是互联网医院在中期发展的两难。（综合南都、Latitude Health）