吉广在线晓声长谈前两天，在参与公司组织的高手交流活动时，遇到了我们星火团队天津的伙伴小侠

　　在“不同保险公司的理赔服务差异”这个线起自己帮助处理过的支付宝理赔纠纷案例

　　保险公司给出的解释是：Z女士2018年2月急性乳腺炎住过院，但是在医疗险和重疾险的健康告知的 “过去2年内是否因病住院” 这一问题下，Z女士都未如实告知。

　　Z女士表示，急性乳腺炎在一家私立医院输了几天液，做了推拿按摩，根本没有住院。

　　她带着保险公司的核赔员去医保局调取医保记录，才发现2月份急性乳腺炎的治疗竟然是被医院开的住院治疗。

　　Z女士表示自己不存在故意或恶意不如实告知，而且甲状腺癌和乳腺炎并不相关。

　　但保险公司并不认可Z女士的说法，坚持重疾险拒赔，并要解除医疗险和重疾险的合同。

　　Z女士不能接受，准备发起投诉，保险公司让Z女士不要投诉，并承诺可以只解除重疾险合同，医疗险合同继续有效。

　　投诉后，保险公司直接解除了重疾险和医疗险的合同，把两份保险已交保费退还Z女士，并且邮寄了书面通知。

　　Z女士担心投诉不能解决问题，因此通过网络途径找到了小侠，看能不能请她帮忙通过复议和诉讼的方式全额理赔下来。

　　银保监会给了书面答复：理赔纠纷银保监会无法仲裁，建议Z女士可以通过诉讼解决。

　　《保险法》第十六条规定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

　　小侠认为，Z女士并非故意不如实告知，因为她本人也不知道乳腺炎的治疗竟然是住院记录，如果是故意行为，她也不可能带核赔员去医保局调记录。

　　而且急性乳腺炎治疗后就痊愈了，也没有乳腺增生、结节、肿块之类的症状，这不足以让保险公司拒保或者加费承保。

　　所以，当前情况不满足不如实告知的条件，保险公司就不能使用合同解除权，也就无权解除保险合同，更不能拒赔。

　　如果保险公司觉得两次疾病之间有关联，谁主张谁举证，得有证据证明甲状腺癌是乳腺炎导致的。

　　Z女士不仅为自己在支付宝上投保了好医保的重疾险和医疗险，还为孩子投保了华夏人寿的重疾险，并附加了投保人豁免。

　　华夏人寿在收到Z女士关于投保人豁免的理赔申请后，也查到了她急性乳腺炎住院未告知的情况，但是考虑到是两种不相关的疾病，同意理赔，豁免了孩子重疾险剩余7万多的保费。

　　而恶性肿瘤的理赔标准，是全行业统一的，既然华夏人寿已经理赔，那就证明Z女士的甲状腺癌符合赔付标准，人保健当然也没有理由拒赔。

　　四川的侯先生在支付宝购买了好医保长期医疗，后来查出肺癌申请理赔，保险公司调查到侯先生有3次2年内的住院记录，投保时没有告知，同样拒赔。

　　Z女士在支付宝上的购买记录上写着“保障额度36万”，所以她一直认为自己买的重疾险保额是36万。

　　直到理赔时，保险公司核赔员才告诉她重疾保额是30万，轻症保额6万，加起来才是36万。

　　作为保险行业约定俗成的规矩，购买页面显示“保障额度36万”，就应该是重疾保额36万。

　　保险公司这种行为，实际就属于销售误导，如果走诉讼程序，完全可以要求保险公司赔36万，法院大概率也会支持。

　　在这个案例中，大家其实可以看出来，有些保险公司在理赔服务上真的下限比较低，在一些明显不属于瑕疵的问题上刻意为难消费者。

　　我认为，保险公司这样做非但不能占到半点便宜，反而在让客户一次次失望，是典型的损人不利己行为。

　　尽管理赔过程曲折反复，但好在经过小侠的帮助，Z女士最终顺利获得了全额赔偿！

　　明亚资深合伙人 全球百万圆桌内阁会员COT（3倍MDRT） 不为任何一家保险公司站台 只站客户立场，尊重客户选择 专业且客观、中立