天下第一妖今年，广东省和江门市相继召开了高质量发展、百县千镇万村高质量发展相关会议，吹响了新一轮高质量发展的号角。今年江门市医疗保障局如何全面贯彻落实省委“1310”具体部署和市委“1+6+3”工作安排，助力江门高质量发展？

　　张慧琳：一是完善制度。修订《江门市基本医疗保险管理办法》《门诊特定病种准入标准》，完善相关配套文件。近几年来，国家医保局和省医保局有很多新的政策出台的。原来江门的基本的条例规定就已经落后了。所以我们今年修订了公民的基本医保的管理办法，并且这些问题都会一步步的逐步显现。第二方面，是加强了保障。咱们要获得医保的保障，首先要有参保，今年6月为大家重启参保。对于明年的参保标准，我们已经确定，并做了宣传发动。明年的医保保费没有提高，维持2023年水平。职工医保个账有钱的，除了可以帮自己缴费，也可以帮直属亲人缴费。另外一方面，职工的门诊的工作保障，确保待遇有稳步的提高。“邑康保”很优惠，现在是参保时间。三是抓改革。推进DIP支付方式改革，完善我市2023年版DIP病种分值库和系数。加强医疗服务价格管理，推进口腔种植专项治理，完善医药价格治理机制。持续落实国家、省药品和耗材集采工作，做好国家医保谈判药品落地使用。四是强监管。开展基金监管年专项整治行动，对全市精神类定点医疗机构开展专项交叉检查，强化社会监督，做好违法违规线索核查处理。五是优服务。实现医保经办服务乡镇（街道）全覆盖，推进经办机构标准化规范化建设，拓宽线上办理渠道，提升医保公共服务能力。从6月29日起全市临时外出就医人员实行免备案，全市定点医疗机构实现异地就医直接结算全覆盖。

　　主持：党的二十大报告提出“建立生育支持政策体系，降低生育、养育、教育成本”，强调“健全社会保障体系”“扩大社会保险覆盖面”。今年我市率先在“粤医保”微信小程序上线了“新生儿预参保”功能，成为我省首推新生儿预参保线上办理的地级市。介绍一下这一功能的特色和优势有哪些？目前办理情况如何？

　　林焱芳：我局于今年7月7日在全市推出新生儿预参保。该功能的特色和优势有以下几点：一是模式创新。以往新生儿住院费用需由家庭先行垫付，然后要去公安部门办理入户手续、经办机构办理参保登记、税务部门完成缴费、经办机构申请零星报销，平均耗时45个工作日。我们将所有业务直接由经办机构与税务、医疗机构完成对接，实现“一个部门都不用跑”。二是信息赋能。新生儿医保难点在于经办机构、税务、医疗机构之间的信息难共享、难互通。我们对新生儿个人信息的登记格式进行统一规范，作为多部门信息数据对接的重要依据，让“数据”代替“群众”跑腿。三是精准施策。目前省内新生儿的入户和参保手续需在6个月内完成。我们把新生儿可参保时间从出生后提前至孕期满24周，全流程办理时间最快只需2个工作日，就可享受“出生即参保、落地即享受”。四是流程再造。申请人只需提供身份证、户口本和产检簿即可申请办理，成功办理后在“粤医保”小程序生成新生儿预参保登记表，出院时可凭该表格直接在医疗机构享受医保结算，再也无需“先行垫付”。截至目前，全市已有2111人次申请办理，出院结算246例，医疗费用总计148.61万元，其中医保基金支出90.87万元，及时减轻新生儿家庭的医疗负担。

　　林焱芳：新生儿预参保线上办理的流程也较为简单，市民只需通过“粤医保”小程序进入“新生儿预参保登记”业务办理模块，进行信息登记，上传新生儿母亲身份证、孕期证明（产检记录）等资料完成申请。各部门在后台系统进行操作，最快两个工作日完成审核，接着在线上进行缴费便成功办结。同时，也可在全市医保经办机构、医疗机构进行线下办理。

　　主持：根据全省统一部署，2024年度江门市城乡居民医保参保缴费于9月正式启动。目前该项工作开展情况如何？对市民有哪些提醒？

　　：我局主动谋划、提前部署2024年度城乡居民参保工作，先后印发了相关文件，明确2024年度缴费标准为406元，与2023年保持一致。指导各县（市、区）迅速开展参保发动工作，加强部门联动。近期，各级医保部门深入镇（街）、村（社区）挖掘参保潜力，深入高校进行大学生的发动宣讲，进一步巩固参保覆盖面。同时，我局通过官网、微信公众号等线上渠道，多次发布推文和海报，提醒市民及时参保缴费。今年便民服务再升级，居民医保及“邑康保”支持职工医保参保人使用医保个人账户余额为符合条件的家人进行缴费参保。截至目前，2024年城乡居民医保参保人数已接近130万人。在这里，也特别提醒一下广大市民，须在12月31日前按缴费标准足额存入扣费账户，以免影响参保缴费，因存款不足导致未能按时代扣个人缴费的，将视为自动弃保。市民可关注“江门市医疗保障局”微信公众号，留意更多发布信息。

　　主持：医保工作可以说和我们每位市民都息息相关，医保事业的高质量发展也是我们健康生活的重要保障。对于医保相关工作，市民有什么意见和建议呢？

　　市民1：我在五邑中医院看病，每一两个月去拿一次药，近两次都比以前贵了。以前是120或者80多，现在要143块，是经过医保的，就不知道这是怎么回事，一样的药但是价钱就贵了，像我们这些又有高血压又有糖尿病的慢性病人负担就加重了。希望政府加强这方面的监管。

　　：根据国家医保目录相关规定，部分药品执行全国统一的医保支付标准，当这部分药品实际销售价格超出支付标准时，超出部分由医保参保人员承担。参保人在几次取药期间，可能存在药品支付标准的调整，导致参保人承担的金额相应发生变化（建议参保人提供具体药品信息，供我们作进一步核查）。

　　市民2：我是在阳江退休后买农基保的，以前是职工退休，在单位停薪留职最后通知可以在单位内拿证明退休的，后来08还是09年就调户口到江门，就想买职保。听说在江门退休也能买职保但是被告知不是在江门退休不能买，所以医保一直都是农基保，想买职保也买不了。

　　：刚刚那个市民所提到农机保的话，实际上我们也是叫城乡居民医保了，是全省都统一的。现在医保就分成城乡居民医保和职工医保的。但职工医保的参保是一个条件的：在职期间的话，就是职工可以参保的。但是一旦退休了之后的，就是刚刚这个市民说的，她都已经到了退休年龄了，退休年龄之后，如果她之前从来没有参加过职工医保的，就不符合我们参保的条件，就不能再选择参加职工医保了。所以这个的市民的话，她之前是在阳江，已经到退休了，然后户口再到江门的，这种就不符合我们职工医保的参保条件。所以只能选择城乡居民医保。她之前在阳江也在参加的是居民医保。如果是到现在选择在江门参保的话，也是参加的是城乡居民医保。没有参加工作的市民，在退休之前的话，也是鼓励大家积极参加，以灵活就业身份参加职工医保。这样退休之后就可以到达一定年限就不用缴费。

　　主持：在医保方面，异地医保报销也是大家比较关注的问题。来听听市民的声音：

　　市民1：建议异地的住在哪里就报销在哪里，不然要回到户口所在地很麻烦。像我们医保社保都在江西，看病住院报销都要回去很麻烦，医保的钱要是能统一就实用很多。

　　市民2：我老家是河南的，我来这里都没有开医保，平时去门诊看了也都没有报销过，按理说可以异地看病跟在老家一样才好。我听说要真正住院还要提前跟医院打好招呼留底，才能拿着回家报销。

　　林焱芳：国家、省和市医保部门致力优化异地就医直接结算，不断扩大异地就医直接结算范围。如果市民是在江西省参加了医保，那么市民可以向参保地江西省申请办理异地就医备案，成功办理后，市民在江门这边住院就医，在出院结算的时候可以直接享受医保报销，不需要先垫付全部医疗费并带资料回去参保地报销了。办理跨省异地就医备案的途径有很多，也很便捷，市民可在手机上直接申请办理，登录国家医保服务平台app、“国家异地就医备案”微信小程序等向参保地申请，根据要求提供相关办理材料，等参保地审核通过就办理成功了。

　　林焱芳：要看他具体备案的类型。如果是长期异地就医备案的话，国家规定是属于长期有效的。

　　余先生：我的父亲前两天告诉我，退休工人的社保和医保年审不是同步的，他年审了医保的，但是没有审社保的，导致退休金迟了发，这样是什么原因？

　　林焱芳：目前医保没有年审一说，社保养老年审需要市民咨询当地退休的社保部门，按照指引办理相关手续。

　　张小姐：我刚生了宝宝，在宝宝出院后才办的医保，那宝宝住院时的医药费能不能报呢？

　　梁女士：我以前一直没有选定定点医疗的基层医疗机构，今年我选了，想问问基层医疗机构的报销额度和三甲医院的额度是共享的还是分开的呢？定点门诊报销能不能用于流感疫苗的接种呢？

　　林焱芳：参加我市职工医保参保人在选定一家一级以下定点医疗机构的基础上，可以在二级或者三级医疗机构选定一家享受普通门诊的待遇。在一级以下的月度额度最高支付限额是85元/月，在二级或者三级的定点医疗机构，月度支付限额在75元/月，两个额度是分开使用的。

　　主持：2023年“江门市十大民生实事”之一为“提高基本医疗保险普通门诊和门诊特定病种待遇水平，职工和居民医保普通门诊年度最高支付限额分别提高至1920元和350元。”围绕这一方面，我市医保部门开展了哪些工作？

　　：“提高江门市基本医疗保险普通门诊和门诊特定病种待遇水平”这一项2023年度民生实事项目，目前已完成相关工作。一是贯彻医保待遇清单制度。制定政策文件，明确普通门诊和门诊特定病种相关待遇标准，于2023年1月1日开始实施。同时做好政策宣传解读，及时完成系统平台改造，确保参保人正常享受待遇。二是提高普通门诊统筹待遇。职工医保、居民医保普通门诊年度最高支付限额分别达到1920元、350元，职工退休人员普通门诊统筹报销比例比在职人员提高5个百分点，更好保障退休人员门诊医疗费用待遇需求。三是提高血友病、耐多药肺结核、银屑病门诊特定病种待遇。血友病、耐多药肺结核由原来二类病种待遇调整为一类病种待遇，职工和居民医保最高支付限额分别提高至80万元/年和54万元/年，达到原来的18倍，大大减轻相关患者医疗费用负担；银屑病由原来四类病种待遇调整为三类病种待遇，职工和居民医保最高支付限额由原来的840元/季度和540元/季度分别提高至4200元/季度和1500元/季度。该项民生实事的实施有效减轻了慢特病患者的门诊医疗费用负担，获得我市血友病等参保患者和弱势困难群体的高度认可。

　　主持：接下来将如何开展工作，进一步提高基本医疗保险普通门诊和门诊特定病种待遇水平？

　　：前期工作更多的是关注住院费用这部分，减轻参保患者的负担。下一步，我局将继续按照省医保待遇清单制度要求，结合医保基金运行情况，做好专家研判和调查研究，适时调整普通门诊和门诊特定病种待遇水平。此外，也会相应完善医疗服务，优化报销程序，提升服务水平，简化百姓办理流程，进一步增强门诊共济保障的能力。

　　：2023年“邑康保”参保人数82.07万，参保率超20%，平均每5位江门市民就有1人选择参保。截至10月下旬，“邑康保”2023年理赔8784人，理赔金额6646.55万元。其中，单笔最高赔付金额43万元，单人累计最高赔付86万元，最大赔付年龄107岁，最小赔付年龄未满1周岁，切实为众多家庭减轻医疗负担，取得了良好的社会效应。

　　主持：看来江门市民对于邑康保的认知度和接受度都还是挺高的。对于邑康保，市民有什么建议呢？

　　：“邑康保”与基本医保（包括职工医保和城乡居民医保）紧密衔接，不限年龄户籍、带病参保可赔，经基本医保报销后，符合条件的个人自付费用可通过“邑康保”进行理赔。“邑康保”有双重保障，其一是医保范围外住院的药品费用保障，以及是25种特定的自费药品，这是医保不予报销的，因此参保人参保后能得到很好的保障。即使患有重病，费用是相对昂贵的，也会给予部分家庭一定的生活压力，参加“邑康保”能有效缓解重特大疾病高额医疗费用支出压力。

　　市民2：前几年都有买，但是好像没什么用。听朋友说要拿到报销门槛很高，所以今年我也没买了，之前两年都有买的。想问一下，邑康保的门槛是怎样，如果太高了报销不了，好像基本用不上。能不能一年都没看到病，能不能返还一些，那买了的心里也会舒服一些。

　　：“邑康保”作为对基本医保的补充，主要是对重特大疾病高额医疗费用进行保障，对于住院费用来说，首次参保起付线万元，是否有既往症待遇标准一致。2024年度“邑康保”项目产品进行进一步优化，将门诊特定病种4种疾病（恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗））纳入范围内住院费用责任中。包括“邑康保”在内的医疗保险，是将大家的钱筹集到一起，通过发挥互助共济作用，帮助有需要看病就医的人员解决医疗费用负担重的问题，当自己有需要的时候，也可以得到报销帮助，可以说，是对自己和其他参保人可能发生的未知疾病风险的一种保障。因此，鼓励大家积极参与“邑康保”。

　　：“邑康保”在全国范围内率先采用“医养结合”的创新模式，不仅保障医保范围内住院(含门特)医疗费用、医保范围外住院药品费用、25种特定自费药品费用，照护服务保险金也是邑康保的一大亮点。自“邑康保”上线月底，全市(五邑地区)已有1984人享受邑康保照护服务保险金待遇，累计发放金额813万元，让更多失能长者老有所养，病有所医。

　　一是将医保范围内门诊特定病种医疗费用责任，纳入范围内住院住院费用责任中。对门诊特定病种一类的4种疾病提供保障，与范围内住院共享保额及免赔额等，进一步扩大保障范围。二是扩大可参保人群。除江门市基本医疗保险的参保人员外，新增加以下两类可参保人群：1.参加江门市以外的异地基本医疗保险且拥有江门市户籍的人群；2.参加江门市以外的异地基本医疗保险且持有有效期内江门市居住证、截至2023年12月31日居住登记时间连续满三年及以上的人群。

　　：市民可通过以下渠道参保2024年度“邑康保”：关注“邑康保”微信公众号，点击菜单栏“参保入口”办理；或者是在支付宝、“粤省事”小程序、云闪付搜索“邑康保”进行参保，保费是每人每年150元。参保时间：10月12日-12月15日，保障时间：2024年全年。如大家想进一步了解，可拨打咨询热线。

　　主持：今年市民比较关心的一个话题就是种牙费用了。在这方面，市民有什么看法呢？

　　市民1：都挺好的，感觉也不错。我们是四年前种上的，赶上疫情就先把骨头先种上了，现在才回来镶上，所以费用也挺高的，不过也还能承受。

　　邓志明：从今年2月份始，我市已全面落实口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作，我市单颗常规种植牙总费用从万元以上时代，到现在控制在5000元至7400元以内，切实保障广大群众得到高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务。

　　市民2：电视上新闻也有播种植牙，但是听说广州1550，又有其他地方说是500多，到底哪个是真的也不知道，也不知道是哪方面负责监管。我今天牙痛来看牙，也不知道去哪家，因为现在口腔医院太多了，不知道哪家才是正规的，才来这家以前的中医院来看。

　　邓志明：目前种植牙宣传较为复杂，普通市民难以辨别真假。为更好地引导群众选择就医，我局在局官方网站和微信公众号于每季度公开我市口腔种植医疗机构名单，并突出注明自愿参与集采、承诺响应全流程医疗服务价格调控和单颗常规种植牙全流程的价格等情况，引导医疗机构有序竞争。目前，我市落实4项专项治理措施的医疗机构单颗常规种植牙总费用最低为5000元左右（含医疗服务费、种植体和牙冠）。如市民发现医疗机构有虚假宣传、欺诈消费等行为，可以拨打政府热线进行投诉举报。

　　主持：今年6月份开始，江门市各级医保部门开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理“回头看”检查工作。目前来看，总体情况如何？

　　邓志明：为规范口腔种植医疗服务和耗材收费方式，强化口腔种植等医疗服务价格调控，我们共对8家公立医疗机构、48家口腔种植民营医疗机构开展了检查抽查。总体情况良好，未发现有违规违法行为。

　　邓志明：今年以来，我局聚焦口腔种植的医疗服务、种植体和牙冠价格，推进口腔种植专项治理。一是落实服务收费。合理制定我市口腔种植类15个医疗服务价格，明确全流程调控目标为4500元。与调控前相比，平均降幅达40%。二是开展种植体集采。参与集中带量采购，口腔种植体系统中选产品平均中选价格降至900余元，与采购前相比，平均降幅达55%。全市共有28家医疗机构参与采购，首年协议采购量达5350套。三是公布牙冠价格。挂网公布我市口腔牙冠类医用耗材专项价格后，平均费用约340元。实施综合治理后，我市单颗常规种植牙总费用有望控制在4600元至7400元以内（使用中选种植体产品和牙冠挂网产品），降幅达50%，让有种植牙需求的老百姓享受“实惠医疗”。

　　邓志明：可以使用医保卡支付的，只要选择医保定点医院就行，一律都可以报销。