敏敏的阶下囚2022年美国风湿病学会（ACR）会议上，俄克拉荷马大学的Mary教授围绕2022版糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）指南更新进行讲解，并预告完整版指南将在今年公布。在等待期间，已于6月份更新发表，本文将对比两份专业文献，学习并汇总两国诊疗部分的差异，欢迎各位读者阅读并留言讨论！

　　两篇文献对于专业名词的解释一致，为便于后文讨论，我们先来熟悉一些GIOP指南中常出现的医学词汇。

　　中美指南对于GIOP患者发生骨质疏松性骨折时且治疗原则一致：均建议初始治疗时，对存在低度骨折风险的患者，建议调整生活方式，补充钙剂和维生素D，对于中、高风险患者应立即启动药物治疗并进行随访。

　　总体上，抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物。

　　除了表3里的钙剂、双膦酸盐类、ＲANKL单克隆抗体如地舒单抗、选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬等抑制骨吸收，甲状旁腺激素类似物如特立帕肽促进骨形成以外，ACR指南提及一种新药物——romosozumab。

　　romosozumab是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素（sclerostin）的活性，拮抗其对骨代谢的负向调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。美国FDA于2019年4月批准romosozumab用于治疗具有高骨折风险或其他抗骨质疏松症药物失败或不耐受的绝经后骨质疏松症，获批治疗骨质疏松症的疗程为12个月。同年11月EMA批准其上市，用于治疗具有高骨折风险，且无心肌梗死或中风病史的绝经后骨质疏松症患者。我国尚未上市，正在进行Ⅲ期临床试验。

　　是一种钙调节激素，能减少破骨细胞数量，抑制破骨细胞功能，减少骨丢失并增加骨量。其突出特点是明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。在对存在中、高度骨折风险的GIOP患者进行治疗时，如存在骨质疏松引起的疼痛，可选择降钙素缓解疼痛，但不推荐仅使用降钙素防治GIOP。

　　两篇文献均强调特殊人群（如育龄期女性、接受超大剂量激素治疗的患者及患者）应根据年龄、骨折风险分层选择适当的GIOP预防和治疗策略。现总结如下表。

　　注：BP，双膦酸盐；PTH，甲状旁腺激素；PTHrP，PTH相关蛋白；DEN，地舒单抗；SERM，选择性雌激素受体调节剂；ROM，romosozumab。

　　ACR指南特别关注患者成人患者启动GIOP治疗前的肾脏功能评估，要求肾小球滤过率≥35ml/min，并且未患有慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD），即成人患者不包括下列疾病：骨软化症、动力性骨病、囊性纤维性骨炎、混合性尿毒症性骨营养不良等。

　　此次更新的中国诊疗规范中未见提及儿童患者接受GIOP治疗意见，这或许是由于我国有专业的儿童GIOP规范诊治文献。

　　虽然2022版ACR指南对特殊人群的GIOP治疗进行了细致分析，但它同时也指出这些治疗意见的证据等级偏低。

　　无论激素剂量高低及给药途径如何，建议对所有需要长疗程（≥3个月）激素治疗的患者行 GIOP的预防和治疗。2023版中国诊疗规范关注到部分患者在激素治疗前已有骨量减少、骨质疏松或脆性骨折病史（即OP），建议遵循中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）的治疗原则进行规范治疗。

　　我国《原发性骨质疏松症诊疗指南》已更新至2022年新版本，故在此引用新版治疗原则。

　　初级预防：指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折;

　　骨质疏松症二级预防和治疗：指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。

　　康复治疗：针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。

　　中美专家均指出除双膦酸盐类药物以外，其他抗骨质疏松药物均无药物假期。如果突然停止药物治疗可能会造成快速骨质丢失甚至骨折，因此需要采取多种有效药物进行长期的联合或序贯治疗。

　　相较于ACR指南，中国诊疗规范重视激素使用过程中的GIOP风险再评估，评估标准仍以表1为准。

　　在随访过程中，对于仍需持续激素治疗的成年患者，如双膦酸盐类药物口服治疗≥18个月后发生骨折，或骨密度显著下降（≥10%/年），推荐在钙剂和（活性）维生素D治疗基础上，换用其他种类的抗骨质疏松药物（如特立帕肽、地舒单抗），若口服双膦酸盐类药物不耐受或依从性差，可考虑静脉使用双膦酸盐类药物。

　　已停止激素治疗的低度骨折风险成年患者，可停用抗骨质疏松药物，继续钙剂和（活性）维生素D的治疗

　　已停止激素治疗的中度骨折风险成年患者，推荐继续使用钙剂、（活性）维生素D和抗骨质疏松药物治疗；

　　已停止激素治疗的高度骨折风险成年患者，则强烈推荐在使用足量钙剂和（活性）维生素D外，加用抗骨质疏松药物治疗。

　　最后，仍然期待2022年版本ACR完整指南，汲取中外最新研究之精华，帮助我国GIOP患者获得更长久稳定的治疗结局。

　　[2]何菁, 李芬, 黄文辉, 等. 糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范 [J] . 中华内科杂志1-00787.

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